Universidad del Aconcagua

Terapias narrativas: el reporte de terceros como instrumento de valoración sistémica en la psicoterapia individual

Mgter. Giaroli Alicia Evelina, Magister en Psicoterapia Sistémica, Universidad Nacional de San Luis

Dra. María Laura del Popolo, Magíster en Psicoterapia Sistémica, Doctora en Psicología. Universidad del Aconcagua

Este trabajo pretende inscribirse dentro de la línea de la Psicoterapia Sistémica en términos generales y dentro de la Terapia Narrativa en términos particulares

En términos sistémicos, la epistemología o el modo en que las personas conocen y organizan su mundo, depende del tipo de comunicación que tengan con su entorno. Es decir, de las estructuras y condiciones posibles en su mundo y del potencial de cada sujeto para percibirlo (Ceberio y Watzlawick, 1998). Se trata de un proceso dialéctico de adaptación interna y externa.

La Terapia Narrativa está organizada a partir de la metáfora del relato (López-Cañizares, 2018, Sluzky, 2006). Las personas significamos nuestras experiencias cuando le damos coherencia y organización mediante un relato. La metáfora narrativa hace posible la indagación del problema dentro de una multiplicidad de historias posibles y/o contrapuestas a las cuales podemos acceder y dar significado.

Desde la concepción de la epistemología sistémica, nuestra conducta pauta y delimita la respuesta de nuestro interlocutor. Luego, la respuesta de nuestro interlocutor regula nuestra conducta y así en sucesión recursiva. No se trata de un proceso que depende de la voluntad humana, dar o pedir un feed back. Es un hecho dado, establecido a partir del axioma fundante de la teoría de la Comunicación: “es imposible no comunicar”. Somos emisores y receptores a la vez, en un proceso simultáneo que adquiere sentido desde el conocimiento y la especificación del contexto que lo contiene. Como expresa claramente Valgañón (2021, p.110): “La comunicación humana es una melodía de intercambio. Un proceso complejo, en absoluto aleatorio, mutuamente convalidante, mayormente no consciente, que fluye produciendo significados sociales”.

Se propuso como objetivo general valorar la utilidad del Reporte de Terceros como recurso terapéutico en la Psicoterapia Individual Sistémico Narrativa. Mientras que los objetivos específicos que se planteó son a) describir las características generales y específicas de los reportes de terceros que presentan los pacientes, b) analizar la contribución del instrumento en relación con el problema que presenta el paciente, c) estimar los alcances y limitaciones del reporte de terceros y d) precisar aspectos que puedan enriquecer el uso del instrumento.

En cuanto a los aspectos metodológicos, en este estudio se llevó adelante una Investigación de tipo Cualitativa con un alcance descriptivo. Se utilizaron como aproximación y estrategia de análisis el diseño narrativo y la teoría fundamentada respectivamente (Hernández Sampieri et al., 2014, p. 470). Para el análisis del material obtenido se utilizó el software de análisis de datos cualitativos: Atlas.ti. (San Martín Cantero, 2014).

La muestra (Hernández Sampieri et al., 2014) estuvo compuesta por 13 unidades de análisis. Asimismo, ésta fue definida por el criterio de saturación de categorías y el entendimiento general del problema, mientras que la unidad de análisis estuvo compuesta por: los reportes de los testigos externos elegidos por el paciente y el autorreporte final elaborado por el propio paciente.

Técnicas de recogida de información: se utilizaron dos versiones del instrumento (puesto a consideración en este trabajo). Los mismos son:

A) Reporte de terceros construcción del problema (en adelante RT 1): cuestionario semiestructurado escrito, en el que se indaga a terceros sobre aspectos centrales relacionados con el problema por el que consulta el paciente. El mismo consiste en un instrumento autoadministrado que pretende recoger información a través de la cumplimentación de preguntas abiertas.

B) Reporte de terceros reelaboración del paciente (en adelante RT 2): cuestionario escrito semiestructurado elaborado por el paciente luego de la puesta en común y el análisis (realizado de manera conjunta por el terapeuta y el paciente) de las respuestas elaboradas por los informantes.

Procedimiento: Al iniciar la primera entrevista a la que concurrió el paciente se registró el motivo de consulta lo más detalladamente posible.

Durante el transcurso de las entrevistas siguientes (y priorizando los intereses y el tipo de consulta) se le proporcionó al paciente el reporte de terceros construcción del problema y se le instruyó para que solicitara _al menos_ a tres personas de distintos subsistemas la elaboración del mismo. Se le indicó además que solicitara que los mismos fueran remitidos en sobre cerrado o vía correo electrónico al terapeuta. De esta manera se esperaba que los informantes pudieran explayarse con mayor facilidad sobre lo que consideraran necesario en relación al problema indagado. Se le explicitó al paciente esta estrategia, indicando que luego los reportes serían analizados de manera completa por ambos (terapeuta y paciente). Siendo el paciente el único que podría, en muchas oportunidades, esclarecer sobre el significado de lo escrito por sus informantes.

Una vez analizados los primeros, el paciente debió completar la versión Reporte de Terceros reelaboración del paciente. En el mismo debió responder, entre otras cosas, sobre sobre su propia lectura en relación al problema y el modo en que consideraba que los reportes habían incidido en su percepción/ definición y/o ratificación/ rectificación del problema.

Estrategias de análisis de datos: Con el objeto de obtener mayor confiabilidad interna en el análisis de los resultados, se utilizó el software de análisis de datos cualitativos: Atlas.ti. De igual manera, para incrementar la credibilidad del estudio, se realizó una triangulación de las diferentes fuentes e instrumentos de recolección utilizados, así como de los diferentes tipos de datos obtenidos.

Dentro de las consideraciones éticas fundamentales, se tuvo en cuenta durante todo el proceso de investigación el principio de autonomía. El mismo se llevó a cabo mediante la solicitud del consentimiento informado, basado en una amplia información respecto de las condiciones de participación. El paciente y quienes respondieron a la información solicitada sobre éste fueron informados de la finalidad de la investigación, tuvieron acceso a los datos y conocieron con qué fines serían utilizados. También fueron notificados de la naturaleza confidencial y voluntaria de su participación y de su derecho a retirarse de la investigación o de no responder a algunas preguntas formuladas en las entrevistas o en los reportes. Se respetó el principio de búsqueda del bien, obligación ética de buscar el máximo de beneficios reduciendo al mínimo el daño o equivocación (principio de beneficencia y no maleficencia), resguardando a las personas que participaron en la investigación de todo posible daño y previendo acciones que pudiesen causar riesgo eventual. Así mismo se tuvieron en cuenta los principios generales establecidos para la disciplina Psicológica (APA, 2010) y específicamente aquellos que atañen al capítulo referido a investigación y publicación de estudios y resultados.

Del análisis del contenido de los documentos terapéuticos, se obtuvieron en primer término las hipótesis clínicas que presentaremos a continuación de manera resumida. Las mismas nos han permitido desarrollar algunas ideas teóricas sustantivas apoyadas en la pequeña población clínica incluida en este trabajo. Vale la pena recordar que para que la misma tenga mayor poder de explicativo y de generalización, debería poder ser replicada en investigaciones realizadas desde idéntica perspectiva teórica y con las mismas reglas generales de recolección y análisis de datos.

En segundo término, se explicita la utilidad del instrumento puesto a consideración en este trabajo, así como el cumplimiento de las hipótesis y objetivos propuestos en relación al mismo.

Las hipótesis clínicas mencionadas, se encuentran representadas en la red que se observa a continuación.

Si seguimos la imagen podemos ver que:

El problema por el que consultan los pacientes tendía un comportamiento bifronte. Es decir que se manifestaría como un problema superficial, pero respondería a problemas de tipo estructurales.
Dichos problemas estructurales estarían asociados a fallas en la red primaria de apego.
Por estas fallas en la impronta relacional los consultantes habrían ocupado lugares periféricos en la familia.
La periferia estaría condicionada a posiciones o roles de complementariedad inferior de tipo disfuncional constituidos por los vínculos de apego más significativos (ej, padre que abusa de su hija, madre que utiliza a su hija para obtener dinero)
Lo anterior les habría involucrado (atrapado) en situaciones condenables moralmente. Esta situación habría impactado de modo dispar en la autoestima, la autoimagen y el autoconcepto.
Dado que el rol asignado suele exigir tareas que están por encima de lo esperado para sus funciones de rol, el niño/ adolescente habría desarrollado elevado autoconcepto (en la forma de parentalización, por ejemplo) y escasas autoimagen y autoestima.
Las emociones negativas asociadas a los eventos en que serían involucrados habrían sido desconfirmadas por los adultos del sistema (ej., “vos tenes que sentirte bien y sacarle todo lo que puedas, vos no tenes nada que ver, no te metas”). Con la consiguiente inseguridad en relación a sus propias emociones y al lugar que ocupan en el sistema familiar (condicionado por su colaboración).
Las fallas familiares habrían impedido el proceso normal de individuación y la construcción de parámetros normativos flexibles.
Por la dificultad en la construcción de parámetros normativos flexibles los sujetos buscarían referencias solo en las normas sociales.
Sin parámetros de referencia para triangular y ajustar, dichas normas se configurarían en Juicio Social. Desde este lugar se juzgarían las conductas (propias y ajenas) en términos morales.
Desde el qué dirán las personas a priori se sentirían juzgadas y en desventaja, por lo tanto, tendrían que tratar de ser alguien.
Para ser alguien (y tener/ recuperar algún lugar de centralidad en el sistema) tendrían que esforzarse mucho. Por lo que las personas serían autoexigentes y perfeccionistas.
Esto provocaría ansiedad (porque los logros serían siempre transitorios, en lugar de la autoimagen negativa que sería permanente) y angustia (cuando no se alcanza lo esperado, confirmando la falla) e impotencia (porque no hay nada que se pueda hacer para salir la trampa relacional) entre otros.
Mediante el juicio personal negativo las personas harían de sí mismas cuando fallan se auto invalidarían (sintiendo culpa y vergüenza).
Por lo que los sujetos tenderían a aislarse y alejarse del entorno (sintiendo culpa y vergüenza por no poder)
Lo anterior los llevaría a la falta de adherencia o al incumplimiento terapéutico
Para luego volver a iniciar el circuito.

En cuanto a los objetivos propuestos en este trabajo podemos concluir lo siguiente:

En lo concerniente al objetivo A, que pretende describir características generales y específicas de los reportes, se advierte que el mismo aportaría un panorama más completo de todos los aspectos que hacen al problema de consulta, favoreciendo un abordaje más eficiente del mismo. Este recurso daría cuenta de las particularidades que hacen al problema superficial, mientras que ofrece pistas sobre la incidencia que tendría en mismo en el mantenimiento del problema estructural. En cuanto a las características específicas se destaca: a) que ofrece una aproximación comprensiva al problema de consulta, b) que mediante el trabajo colaborativo paciente- terapeuta se estimula la agencia personal del paciente, c) que favorece, desde un enfoque descentrado y objetivado del problema, la participación de referentes (reportantes) que puedan identificar experiencias extraordinarias, y d) que ofrece la posibilidad de fortalecer y afianzar redes existentes, así como la de crear nuevas redes vinculares más funcionales.

En cuanto al objetivo B, que se propone analizar la contribución del instrumento en relación al problema de consulta, se puede concluir que este recurso permitiría un análisis funcional de la conducta y eventualmente podría derivar en una técnica a ser utilizada como estrategia desde el abordaje sistémico.

En lo referente al objetivo C, que pretende estimar los alcances y limitaciones del instrumento, se considera importante destacar que es prioritario atender a la demanda inicial del paciente, dejando el recurso como una estrategia de profundización terapéutica y/o como un recurso que podría ser útil sólo si las circunstancias del paciente y el entorno lo posibilitan. Se sugiere además que el terapeuta que emplee este recurso posea experiencia en el manejo de la entrevista clínica. Por último, se destaca el valor de anticiparse a las conductas que se desprenden de la ambivalencia que le suscita al paciente la eventual resolución de su problema

Por último, en cuanto a lo indagado en el objetivo D, orientado a precisar aspectos que puedan enriquecer el uso del instrumento, podemos concluir que sería de utilidad modificar el instrumento de modo que pueda recoger y afianzar de manera selectiva sólo (o en su mayor parte) experiencias extraordinarias, fortaleciendo la construcción identitaria dinámica que propone el modelo narrativo. También se considera relevante la posibilidad de incluir interrogantes que propicien la distinción entre problemas estructurales y superficiales.

Adicionalmente se considera importante destacar que este instrumento facilitaría la percepción de la diferencia necesaria para activar el proceso de cambio terapéutico. En esta dirección se destacan por lo menos cuatro cambios de tipo correctivo: a) el paciente pasaría de ocupar un lugar de tipo complementario inferior periférico a ubicarse en uno complementario superior central, b) el lugar central que ocupaba el problema en el mapa terapéutico, sería ocupado por la persona, c) paciente y terapeuta gestarían mediante un trabajo colaborativo un nuevo entorno relacional a partir de personas significativas elegidas por el paciente, y d) se promovería mayor flexibilidad cognitiva mediante la consolidación de marcos normativos referenciales más funcionales.

Antes de finalizar este trabajo, vale la pena recordar que el uso de este recurso estaría condicionado a las oportunidades y posibilidades que se den dentro del espacio terapéutico.

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