CO-CONSTRUYENDO ESTRATEGIAS: MANIOBRANDO EN EQUIPOS PALIATIVOS DE SALUD

Lic. en Psicología Javier Sulti[1]

Introducción y contexto de ejercicio laboral

Trabajar como psicólogo en un equipo de salud interdisciplinar, en el ámbito público y orientado a los abordajes paliativos infanto-juveniles es una experiencia enriquecedora y desafiante a la vez. Mediante este relato pretendo socializar algunos aspectos de este recorrido e invitar a reflexionar sobre cómo los fundamentos de la Terapia Estratégica, especialmente la noción de maniobrabilidad, pueden ser aplicados para planificar y construir estrategias de abordaje que faciliten el trabajo con los diversos y múltiples actores implicados, siendo en mí caso: pacientes, familiares, entornos de cuidado, personal del propio equipo de salud, interconsultores e instituciones extrahospitalarias.

[1] Se desempeña actualmente como Psicólogo en el Servicio de Cuidados Paliativos Pediátricos del Hospital Notti, Mza., integrando el equipo junto con tres médicas pediatras, una trabajadora social y otra colega psicóloga. Correo electrónico: jsultiuda.edu.ar

Algunos de los desafíos surgen, en parte, al establecer y acompañar diversas estrategias que buscan mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades que requieren cuidados paliativos integrales. Según Benini y colaboradores (2022), estas enfermedades se caracterizan por un riesgo significativo de mortalidad (incluso cuando se dispone de un tratamiento curativo que puede no ser siempre efectivo) e implican acompañamiento en sus diversas etapas, incluyendo el diagnóstico, la cronicidad, el pronóstico, el fallecimiento y el duelo.

De este modo, los pacientes y sus familias atraviesan situaciones altamente estresantes y prolongadas, cambiantes y progresivas en cuanto a su gravedad, lo que a su vez ocasiona frecuentemente niveles altos de malestar en múltiples dimensiones de la vida: social, económica, biológica, psicológica, espiritual y laboral, entre otras. En este dinámico e incierto contexto, los profesionales estamos de manera constante convocados a desarrollar estrategias adaptables y funcionales para sostener el bienestar tanto de los pacientes y sus familias como de los propios miembros de los equipos de abordaje.

A grandes rasgos, las labores de los profesionales implicados en la atención paliativa implican la provisión y coordinación de asistencia de las diferentes esferas de la persona, el control de síntomas, los cuidados apropiados para la edad, la educación y formación, el relevamiento socio-cultural y otras que pueden ser consultadas en las guías de Educación en Cuidados Paliativos y Final de la Vida en Pediatría Latinoamérica de los Hospitales y Clínicas de Niños de Minnesota (2021).

Consideraciones sobre la Terapia Estratégica

¿Cómo podemos brindar soporte a los abordajes realizados por los equipos de salud en estas circunstancias? Una posible respuesta es pensar dichos abordajes como estrategias, entendiéndolas como “una red de operaciones cognitivas que tiene en cuenta los recursos disponibles del sistema consultante y que da lugar a la toma de decisiones que conducen al logro del objetivo terapéutico al menor costo.” (Salgado, comunicación personal, citado en Fernández Moya et al., 2010, p. 497).

Las investigaciones, el desarrollo y las técnicas ligadas a la Terapia Estratégica de la mano de Milton Erickson, el Mental Research Institute y Jay Haley, entre otros (Bertrando & Toffanetti, 2004), nos permiten comprender la importancia de la co-construcción en el proceso terapéutico. Si bien esta co-construcción se refiere a los motivos de consulta, objetivos y metas establecidos entre el psicólogo y el sistema consultante, puede extenderse a la interacción entre los diferentes miembros del equipo de salud y las instituciones en las que se lleva a cabo el abordaje.

Este último postulado no insinúa que el rol del psicólogo sea reemplazado por otras profesiones integrantes de los equipos de salud. Si bien como psicólogos abordamos los motivos de consulta presentes en los sistemas consultantes utilizando herramientas y técnicas propias, cuando formamos parte de una institución de atención de la salud y de un equipo interdisciplinario compartimos los abordajes. En este contexto, el enfoque de la Terapia Estratégica es útil no solo en el trabajo directo con el paciente, sino también podría serlo para facilitar la coordinación y colaboración entre los miembros del equipo de salud.

Maniobrabilidad como brújula para la planificación del acompañamiento

En el contexto del abordaje psicoterapéutico de la Terapia Estratégica, la maniobrabilidad se define como “la posibilidad de emprender ciertas acciones con un propósito, a pesar de los obstáculos o inconvenientes que se presenten” (Fisch, Weakland, & Segal, 1984, p. 39). Como psicoterapeutas, debemos mantener abierta nuestra capacidad de operación, modificando el curso de la terapia según sea necesario.

Fernández Moya (2021), nos recuerda que la maniobrabilidad es un fenómeno de interacción, dado en relación, por lo que la posibilidad de que el psicoterapeuta tome decisiones en torno al abordaje ha sido otorgada complementariamente por un subsistema de impacto. Esto nos lleva a cuestionarnos diversos aspectos ligados a los consultantes: ¿cómo se decide realizar la consulta?, ¿por qué en este momento?, ¿qué se espera del encuentro?

Extrapolar la maniobrabilidad al equipo de salud en contextos de atención interdisciplinaria, donde las derivaciones ocurren en diferentes momentos y por distintos motivos, nos permite abrir interrogantes no solo sobre las características de la población, sino también hacia dentro del equipo y en vinculación con la intervención de otros sectores de la institución. De este modo, se puede pensar ya no sólo en la capacidad de operación de la psicoterapia, sino también de las estrategias planificadas, ejecutadas y monitoreadas por dichos equipos.

Algunas preguntas disparadoras que permiten definir las estrategias pueden ser:

Hacia el paciente y su entorno: ¿qué esperan del proceso de acompañamiento por parte del equipo? ¿cuáles son las principales preocupaciones y expectativas de la familia respecto al tratamiento? ¿de qué manera prefieren recibir información sobre el estado y el progreso del paciente? ¿qué tipo de apoyo emocional y psicológico consideran más beneficioso durante el proceso? ¿cómo han sido sus experiencias anteriores con otros servicios de salud, y qué esperan que sea diferente esta vez?

Dentro del equipo de salud paliativista: ¿qué estrategias podemos implementar para el acompañamiento? ¿qué herramientas podemos brindar? ¿cómo manejaremos la comunicación entre los diferentes profesionales? ¿qué recursos adicionales son necesarios para mejorar la calidad del acompañamiento? ¿de qué manera se puede optimizar la coordinación de las intervenciones entre los miembros del equipo? ¿cómo podemos evaluar y ajustar nuestras estrategias de manera continua para responder a las necesidades cambiantes del paciente y su familia? ¿qué tipo de formación y apoyo necesitan los miembros del equipo para manejar casos complejos? Si fue derivado por otro servicio, ¿con qué objetivo se realizó la derivación? ¿

Hacia otros equipos de salud intervinientes: ¿por qué se decide derivar? ¿hay disponibilidad para dialogar en torno a las estrategias de acompañamiento? ¿qué características tendrá la comunicación entre los diferentes actores? ¿cuáles son las expectativas y objetivos de los equipos de salud intervinientes al realizar la derivación? ¿qué información y documentación se necesita compartir para asegurar una transición y un seguimiento adecuados del paciente? ¿cómo podemos fomentar una colaboración efectiva y continua entre los diferentes equipos? ¿qué barreras o desafíos se han identificado en la comunicación y cómo pueden ser superados? ¿de qué manera podemos integrar las diferentes perspectivas y conocimientos de los equipos intervinientes para desarrollar un plan de cuidado más holístico y efectivo?

Las respuestas a estas preguntas pueden orientar un diagnóstico claro sobre cómo organizar las estrategias de intervención y aumentar la maniobrabilidad del equipo, como así también la definición de los sistemas de abordajes en los que se implementarán las mismas.

¿Cuál es el sistema que se elige para trabajar?

Fisch, Weakland y Segal (1984), traen a colación aspectos importantes sobre la planificación de las sesiones en función de la cantidad de sus participantes en un contexto psicoterapéutico. Siguiendo la línea que propongo en este relato, las mismas pueden pensarse no sólo en el paciente y su entorno, sino también en la planificación de los encuentros de abordaje en los que participan más de un profesional pertenecientes a diversas disciplinas y/o instituciones.

Además, si bien la propuesta sistémica nos invita a considerar la unidad de abordaje como la compuesta por el paciente, su familia y el sistema de asistencia, dicha unidad puede extenderse a otros miembros del entorno del individuo e incorporar a los diferentes servicios de salud involucrados. Dado que los límites de la unidad de abordaje dependen del observador que los define, surge una pregunta crucial: ¿cuál es el sistema con el que se elige trabajar? No existe una única respuesta a esta importante cuestión, ya que la elección del sistema depende de diversos factores.

“Pensar cada caso en función de la red familiar o social en la que se halla inserto nos permite elegir con mucha flexibilidad entre varias posibilidades de abordaje. En cualquier situación podemos optar por trabajar con la familia, el paciente identificado, algunos de sus familiares, el clínico, la maestra o cualquier otra persona significativa. Es fácil decidir con quién si se sabe para qué.” (Hirsch y Rosarios, 1987p. 30).

De este modo, podemos pensar que la unidad de abordaje para llevar a cabo las intervenciones planificadas –las que deben ser evaluadas de manera permanente y en forma retroalimentativa- se conformará acorde a las estrategias establecidas y a la capacidad de maniobrabilidad que se tenga en cada momento del proceso de asistencia. Esto no recae solamente en pensar una cuestión numérica (determinar el número de integrantes), sino también en considerar los aspectos relacionales en los que los integrantes están inmersos, así como el modo en que la inclusión o exclusión de ciertas personas puede facilitar o entorpecer la intervención del equipo.

Fernández Moya (2021), sugiere tener en cuenta varios aspectos al planificar la unidad de abordaje: las personas que participarán en los encuentros terapéuticos, los aspectos de las relaciones sobre los cuales se decidirá operar, y la importancia del "para qué" sobre el "por qué", además de cómo se llevará a cabo el proceso, por lo que será necesario revisar sistemáticamente el sistema en el que el síntoma interactúa.

Es útil pensar que este lugar lo ocupa la familia, pero también puede ser el entorno laboral o, en algunos casos, los diferentes servicios que intervienen en la atención de un paciente en particular. A modo de ejemplo, una situación típica en la atención paliativista infanto-juvenil: ¿cómo responder a la demanda de derivación cuando un equipo solicita asesoramiento para informar al paciente y a su entorno sobre el avance o deterioro de sus condiciones clínicas? Retomando las propuestas de este relato, se planificará una intervención estratégica dirigida inicialmente al equipo que solicita asistencia, con la expectativa de que esta también impacte en el paciente y su entorno, lo que a su vez podrá facilitar o no el abordaje posterior por parte de los demás servicios implicados.

Conclusiones

Considero que la capacidad para repensar los aportes de la Terapia Estratégica en equipos de salud interdisciplinarios puede mejorar significativamente la dinámica de los mismos. El emplear estrategias de co-construcción y comunicación efectiva ayuda a que el equipo de salud funcione de manera más integrada y cohesionada, lo que, a su vez, mejora la calidad de la atención y el acompañamiento proporcionado al paciente. Esta extrapolación de las herramientas de la Terapia Estratégica (originalmente concebidas para la atención psicoterapéutica) a la planificación de estrategias de abordaje en equipos interdisciplinarios también es coherente con el pensamiento sistémico.

En el contexto de los cuidados paliativos pediátricos, las herramientas de la Terapia Estratégica pueden ser especialmente valiosas. La capacidad de adaptarse y responder a las necesidades cambiantes de los pacientes y sus familias es crucial en un entorno donde las situaciones son altamente estresantes y progresivas en su gravedad. La co-construcción de estrategias y objetivos terapéuticos no solo involucra al paciente y su entorno, sino también a todos los miembros del equipo de salud, fomentando una aproximación más holística y efectiva al cuidado (Bertrando & Toffanetti, 2004).

Además, incorporar las nociones de maniobrabilidad permite que los profesionales de la salud tomen decisiones informadas y flexibles durante el tratamiento, adaptando sus estrategias según sea necesario. Esto es particularmente relevante en la atención interdisciplinaria, donde las derivaciones y colaboraciones entre diferentes servicios y profesionales son comunes. De este modo, al considerar la maniobrabilidad del equipo como un todo, se pueden desarrollar estrategias más integradas y coherentes, mejorando así la calidad del cuidado (Fernández Moya et al., 2021).

La extrapolación de las herramientas de la Terapia Estratégica al trabajo en equipos interdisciplinarios no solo es posible sino también beneficiosa. Esta aproximación es coherente con el pensamiento sistémico, que enfatiza la interconexión y la interdependencia de los diversos elementos dentro de un sistema (Meadows, 2008). En este recorrido profesional he encontrado que aplicar un enfoque sistémico puede mejorar la dinámica del equipo de salud y la atención brindada a los pacientes y sus familias, ofreciendo una perspectiva valiosa para la planificación y ejecución de estrategias de intervención.

Referencias:

Benini, F., et al. (2022). International Standards for Pediatric Palliative Care: From IMPaCCT to GO-PPaCS. Journal of Pain and Symptom Management, 63(5), e529-e543.

Bertrando, P., & Toffanetti, D. (2004). Historia de la terapia familiar: Los personajes y las ideas. Paidós.

Children's Hospitals and Clinics of Minnesota Department of Pain Medicine, Palliative Care & Integrative Medicine. (2021). Sint 01.A cuidados paliativos pediátricos: ¿Por qué son importantes? En Primer Simposio Virtual Transpacífico de Cuidados Paliativos Pediátricos. Educación en Cuidados Paliativos y Cuidados al Final de la Vida (evento virtual), Chicago, EE.UU.

Fernández Moya, J., y colaboradores. (2021). En busca de resultados: Modelos clínicos de abordajes (4ª ed., Vol. II). Buenos Aires: Editorial.

Fisch, R., Weakland, J. H., & Segal, L. (1984). La táctica del cambio: Cómo abreviar la terapia. Herder.

Hirsch, H. y Rosarios, H. (1987). Estrategias psicoterapéuticas institucionales. Argentina: Nadir Editores.

Meadows, D. H. (2008). Thinking in Systems: A Primer. Chelsea Green Publishing.