Hipócrates: “Divina es la tarea de aliviar el dolor”
Problema muy grave. El dolor es el síntoma más común de consulta médica. En el contexto del dolor crónico, la OMS lo considera como una patología en sí misma. Debido al manejo inadecuado del control del dolor, se declaró el acceso al tratamiento como un derecho humano fundamental.
Actualmente cientos de millones de personas sufren dolor. La pandemia permanente del dolor afecta al 20% (algunos dicen 40%) de la población mundial. Abarca a pacientes desde recién nacidos hasta personas en el final de la vida. Causa daño en los sistemas sanitarios y económicos, siendo además un problema humano y social grave.
En EEUU representa un problema más grande que las enfermedades más prevalentes juntas (cardiovasculares, oncológicas y diabetes), con un costo anual de entre $ 560 a $ 635 billones de dólares en asistencia y pérdida productiva. En Argentina, la situación no es mejor.
Para la ciencia no es fácil explicar el dolor. Históricamente, en todas las civilizaciones y culturas, el dolor estuvo presente y su concepción, ligada a factores culturales, religiosos y filosóficos. Sin embargo, la ciencia no hizo mucho hincapié en su estudio hasta hace poco.
El siglo XX tuvo el gran auge en investigación y tratamiento del dolor y, en forma paralela, el aumento de la esperanza de vida. Por primera vez en la humanidad, la longevidad se asoció con el dolor, causado por enfermedades que no existían antes (oncológicas, degenerativas, neurológicas, etc.) y el envejecimiento celular (ancianidad).
Dr. Roberto Coll y Dra. Alicia Penissi
HACIA DÓNDE VAMOS
Sabemos que, hasta hoy, hubo importantes avances en la Farmacología, los métodos diagnósticos, las técnicas anestésicas y analgésicas, entre otros. También progresaron áreas como la Anestesiología, los cuidados paliativos y la Neurología, con excelentes resultados para mitigar el dolor. Resumiendo hasta aquí, se podría decir que, desde el punto de vista de la ciencia, es posible aplicar en forma eficaz y segura tratamiento del dolor y dejar prácticamente a la mayoría de los pacientes con poco o sin dolor.
Pero entonces, ¿cómo es posible explicar que millones de personas sufran dolor? ¿Por qué tan sólo 14% de las personas que necesitan asistencia paliativa la reciben y las demás agonizan con dolor extremo intolerable? ¿Por qué el avance de la ciencia no se traduce en un verdadero alivio del dolor? No existe una única respuesta. Discutimos algunos aspectos importantes a continuación.
En primer lugar, los mitos… Es común escuchar falsas afirmaciones respecto del dolor (“sufrir dolor es un designio de Dios…”; “recién operado, algo te tiene que doler…”; “la mujer debe parir con dolor…”) y también sobre su tratamiento (“la morfina es sólo para el paciente terminal…”). La mayoría se transmite por generaciones y tienen origen en mitos, creencias religiosas, culturales, filosóficas y hasta mágicas. Como consecuencia, remedios caseros, curanderismo y otras más, ocurren antes que la consulta médica. Estos mitos persisten tanto en la población como en la comunidad de médicos y enfermeros. A esta idea anterior le podemos agregar, ¿quién indica los medicamentos?... un familiar, un amigo, el farmacéutico, la vecina, una publicación, la televisión, etc. Habitualmente no es el médico el primer prescriptor de analgésicos.
Otro aspecto fundamental, el acceso a la asistencia médica. Conviene destacar, que ya existen en nuestro medio (aunque pocos), ejemplos de unidades o servicios de dolor y de cuidados paliativos con excelentes profesionales. El lado negativo, es que cubren sólo la atención de una pequeña cantidad de pacientes. El resto de los enfermos, tanto de la salud pública como privada, no recibe el alivio adecuado para patologías crónicas dolorosas, ni tampoco en dolor agudo. El acceso a una consulta de dolor es difícil en el hospital público y es una experiencia más dolorosa aún en la medicina prepaga y de obras sociales. Acceder a un tratamiento más complejo o intervencionista, es casi una odisea. En los casos de pacientes con enfermedades crónicas y terminales, miles de argentinos mueren con dolor extremo y sin recibir alivio. Vale recordar que la Ley de Muerte Digna argentina de 2012, que estipula un adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente con enfermedad irreversible, incurable o estadio terminal, no solucionó el problema. A diferencia con otras leyes en salud, como la de trasplantes o la de interrupción voluntaria del embarazo, la ley de muerte digna no significó una mejora asistencial real. Próximamente se debatirá sobre la eutanasia. Parece posible que ayudaremos a morir a algunos enfermos, pero no ayudaremos a la mayoría a morir sin dolor.
Otro asunto que ganó notoriedad, el narcotráfico. Presenciamos una crisis internacional sobre los opioides. Su protagonismo como drogas de uso ilegal (adicciones) impacta mundialmente a nivel sanitario y también en Argentina. Nos referimos a morfina, fentanilo y derivados. Además del problema social que representa, la propaganda negativa que reciben agrava los prejuicios ya existentes y afecta su uso racional como analgésicos.
¿Cómo estamos en educación en dolor? Todavía es un problema y no una solución. Las facultades de Medicina no dedican lo suficiente como para educar sobre dolor. Un estudio demostró que en Canadá, EEUU e Inglaterra se invierte entre 9 y 14 horas en la carrera de Medicina, mientras que en veterinaria reciben 87 horas de educación en dolor. Es decir que los médicos veterinarios salen mejor preparados para tratar el dolor que los médicos de humanos. En Argentina, la mayoría de los médicos no conoce sobre dolor, con graves errores u omisiones en las prescripciones: nombres de analgésicos, vías de administración, dosis, coadyuvantes, monitoreo, recomendaciones, etc. Pocas universidades en nuestro país tienen en su currícula un espacio mínimo de formación en dolor para médicos y enfermeros.
Queda abierto el diálogo para sumar aspectos, comentarios e ideas que enriquezcan la discusión sobre el dolor.
En conclusión, la situación de abandono de los pacientes con dolor es preocupante. Su problemática reclama nuestra responsabilidad como sociedad y requiere compromiso desde el punto de vista médico y también ético. Hacer esfuerzos en políticas sanitarias, en investigación y en educación para la mitigación del dolor, es una necesidad en nuestro país. Finalmente podemos afirmar que el alivio del dolor, es una cuestión científica, pero, sobre todo, humana.
Autores
Dr. Roberto C. Coll: Laboratorio de Inmunofarmacología. Instituto de Histología y Embriología “Dr. Mario H. Burgos”. IHEM, UNCuyo-Conicet.
Dra Alicia Penissi: Laboratorio de Inmunofarmacología. Instituto de Histología y Embriología Mario H. Burgos. IHEM, UNCuyo-Conicet.
Bibliografía
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Zawilska JB, Kuczyńska K, Kosmal W, Markiewicz K, Adamowicz P. Carfentanil: de un anestésico animal a una droga ilícita mortal. Ciencia forense interna. 2021 marzo;320:110715. doi: 10.1016/j.forsciint.2021.110715. Epub 2021 30 de enero. PMID: 33581655.
Ley 26.742/2012. Ley sobre derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informado (Ley de Muerte Digna). Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/normativa/nacional/ley-26742-197859/texto
Diario Los Andes - 19/03/2022